“麻药不睡、血压不降 、泻药不泻”。

这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金医院的普外科主任郑民华在接受财新采访时 ，形容集采药药效不稳
，讲到的一句话 。

这句话迅速成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议
。就在几天前 ，医保药监局首次回应了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。

我在热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师 S 医生
，录制了一期访谈 。

这期内容不仅包含着一线医生在临床中所遇到的各类集采药品
、器材、报销制度的实践挑战，也涉及过去医疗产业链中的商业生态是如何被彻底打破 ，而这一切
，对于普通公民而言，意味着哪些权利的获得与丧失。

进入正题之前 ，我想先推荐一部剧
。

2019年
，香港上映了一部以医疗改革为题材的电视剧《白色强人》——这部医改剧的核心主题词是角力与平衡：一场改革中，各方利益纠缠 、博弈 ，复杂性尽显。

剧中构建了两个医生角色 。

一个是绝对的正面角色唐明（马国明饰演）
，典型的“良心医生 ”画像：身为医生，一心捍卫公立医疗的公益性 ，反对私有化改革；另一个是亦正亦邪的“伪反派
”医生 YT（郭晋安饰演）
，心怀一定的政治野心，推动改革的背后亦有私心；两个角色实际上是理想化与现实派的缩影与缠斗
。

正如我们今天所聊到的医改话题 ，改革没有满分答卷，但处处充斥着两难
，矛盾的表面张力，是不同利益之间的博弈 ，但实际上
，是不同价值观之间的碰撞——这部剧最后给出的是一个理想化的结局，即 ，两位角色的不同价值观最终殊途同归
，共同指向医者仁心。

我想，这也是面对这类沉重话题时 ，艺术创作者所能作出的最原始的呼吁 。

与 S 医生的这期访谈
，令我感触最深的有几点：

1. 中国的中产缴纳着高昂的税收，但在未来会被不断挤压生存空间——这次医改最直观的体现就是医疗服务的两极分化：在集采制下 ，医疗会进一步普惠
，这对贫穷的底层人群的确是福音，能够解决有医疗和没医疗的问题；富人自不必说 ，从来他们也不会选择公立医疗，改变也不大
。但中产们
，在公立医院所能获得的医疗服务，在不远的将来将会大打折扣。

2. 医改和集采制度 ，已经彻底改变了原本的医疗产业链生态和供给间的平衡——这也是为什么《商业漫谈Jane's talk》这档栏目会涉及这个民生社会话题 。公共利益空间的背后
，也需要靠商业系统和生态去支持，而今日 ，旧的秩序被打破
，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一个颇为敏感的话题是 ，药品集采本质上是一种医药采购界的拼多多化
。如何去理解这拼多多化
，要去理解硬币的两面，情绪本身不起作用。

3. 生态是一个重要的关键词 。在今天的医疗场景内 ，年轻医生将会面临非常多挑战——医术的含金量本身就体现在丰富病例和场景的实操
，而现有的医改体制会彻底改变这一点
。

4. 药品与医疗体制的监督一直是一个非常重要、但始终有待完善的领域。我在操作这期内容期间，也查询了一些重要的资料 ，将会附在文后 。

以下是与 S 医生访谈后
、查阅相关资料后得出的整理笔记：

目前的医疗改革共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的集中采购
，简称集采；第二，DRG 和 DIP 制度——指的是医保按病种、进行固定费用的报销支付。第三 ，医生的年薪制
。

这三大措施的诱因
，都是起源于医保内资金需要进一步规划使用——在中国，福建省的三明市最早做出了一种示范性实验：当地政府为了节约医保资金 ，想尽办法控制医疗费用——现在已经在全国铺开的DRG 、DIP制度
，药品耗材的集采，以及即将要在全国执行的医生年薪制 ，基本都是仿照三明医改。

分别解释一下这三个部分 。

集中采购：药品和医疗耗材的“拼多多化”

所谓集中采购
，有点类似于过去的计划经济，指的是政府联合医保单位 ，把各医院所需要的药品和耗材需求集中起来
，需求量一汇总，就能够以量换价——进行集中采购 ，从而降低采购的成本
。

没错，听起来非常的“拼多多 ”。

这样做当然事出有因：过去
，的确存在过度医疗的现象——由于过去很长一段时间里，国家允许“以药养医” ，即默许药品和检查的一部分收入归为医生的“灰色收入
”（因为医生的阳光收入并不高）
，这样一来，的确存在一些黑心医生乱开检查和药方 ，构成了过度医疗
，也大量消耗了医保资金 。

目前，从结果来看 ，集采的确实现了节约医保花费的目的——以过去的手术耗材为例
，心内科所需要的心脏支架，骨科用的钢板
、螺丝钉 ，消化科所需的介入材料（如球囊）等
，这些耗材在集采后的价格都大幅降低了
。

以骨科手术用的钢板为例，过去一块钢板的价格高达2万元左右 ，集采后的价格低至3000元左右，甚至更低。

但 S 医生认为
，过去 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的“服务”：

比如我们骨科要做手术 ，术中需要有人（器材商）帮助我们操作透视仪器；骨科耗材很多
，作为医生，没有那么多时间研究每种耗材的说明书和具体特性 。在过去 ，厂家的人可以跟台手术——术中遇到各类有关耗材的使用问题
，随时都可以问厂家的人
。

但现在绝无可能了——过去半夜两点我需要手术，厂家的人随时可以扛着器材抵达现场。现在至少需要提前一两天告诉人家 ，他才能准备 。因为他们的利润被极致地压低了
，服务态度也大幅下降，到点就下班 ，下了班绝对不给你多干
。

这也客观上导致了手术排期变久。

无论是在财新对于集采的相关报道中
，还是在我对 S 医生的访谈中，都提到了一个具体的场景：

即集采招标的现场——所谓集采 ，其实是相关部门联合卫健委及医院代表，与药品或耗材制造厂商谈判
，进行公开招标 。从结果来看，中标的产品基本都贴着成本价报价 ，S 医生的原话是“疯狂压价
，压得我目瞪口呆 ”——这样做的逻辑是，一旦中标 ，将获得海量订单
，即符合“薄利多销
”的逻辑。

这也是为什么，集采的本质类似一场对医药产业链的“拼多多化”
。

S 医生观察到 ，部分进口耗材已经放弃、或者传闻准备放弃集采招标
，甚至行业内传闻，部分外资器材商准备撤出中国市场。

“现在集采药中 ，还有一部分进口药和进口耗材
，但在未来，进口药商可能会被“熬走 ”
” 。

这里 ，还需要缕清一下原研药 、进口药
、仿制药和国产药这几个概念
。

原研药，指的是原创性新药
，一般是由制药公司通过自主研发，首次在世界上研制并获准上市的药品。这类药品通常享有专利保护——由于其研发过程耗时长、成本高 ，所以某种程度上
，专利期的保护也是在保护创新，也保护创新的可持续性 。

通俗来说 ，专利期保护的
，正是原研药背后的创新机制
。也是所谓“进口药”高价背后的商业逻辑与伦理。

而在专利保护期结束后，该药物就要公布其主要成分的化学式 ，这时
，仿制药就登场了——但仿制药并不意味着简单抄袭：原研药厂并没有义务公布相关工序 、流程细节
、辅料等等，这些依然要靠仿制药厂自行研究 。

据 S 医生介绍 ，集采药中
，目前还是以仿制药为主——由于“价低者得 ”，仿制药在成本和售价方面有先天优势
。而其中 ，又以国产仿制药占集采药的多数。

仅以 S 医生的临床实践观察来说，在骨科手术中
，他遇到过“国产螺丝钉掉金属屑
”、“锁钉拧不紧” 、麻药无法立刻见效
、效果时长缩短、手术耗材出现问题等等，且 ，“麻药出现问题的情况还不少见 ” 。

集采是一柄双刃剑——

它的正面影响是的确进一步实现了医疗普惠
，在我查阅资料及调研的过程中，一些从业者的确认为 ，中国的医疗普惠在世界范围内其实属于“相当不错
”的水准：集采后的价格能够使更多人——尤其是蓝领 、农民等底层人群不会因为一些常见病而“返贫”
。

低价解决了有医疗和无医疗的本质选择问题。

而剑的反面
，则是新制度解决了旧问题，但带来了新问题 。这个问题可以转换成对于拼多多的思考 ，拼多多对于产业的蝴蝶效应
，带来了什么？（可以去看看我之前写的文章《618的穷途，电商已不知为何而战》。）

当产业利润被无限压薄 ，同时缺乏激励创新的机制
，基本上就容易进入无下限内卷的循环
。

DRG & DIP 制度：拒收病人的现象从哪来？

所谓 DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关组）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet ，诊断干预包），可以通俗地理解为把疾病按照病种来打包
，进行医保付费。

最明显的表现是确定了每种疾病的医保支付（结算意义上的）上限 。比如阑尾炎的治疗，医保支付的上限假定为 1000 元
。但实际临床的案例中 ，可能会出现特殊病例——比如当病人有并发症
，其实际治疗花费很容易超过 DIP 和 DRG 的限制，即超过这 1000 元的上限。

一个年轻人身体很健康 ，做完手术可能第二天就可以出院 。

而一个有着基础疾病（如糖尿病、高血压心脏病史或心梗病史等）的老年人
，住院期间容易形成并发症，一旦形成并发症 ，治疗费用一下子就上去了
，超过 DIP 上限的部分，将会由医院来承担
。

为什么超出上限的部分会由医院来承担？

我们可以将患者
、医药、医保三者结算的过程视为三个环节：患者与医院结算（患者支付前）——医保与患者结算（患者支付时）——医保与医院结算（患者支付后） ，这三个环节是按顺序先后发生的。

医保跟医院结账是滞后的 。

假设一个病人先在医院花费 2
， 000 元治疗费，他在和医院结账时将按照医保比例结算 ，假设按照过去比例，医保报销 90%
，即病人自己支付了 200 元，病人与医院 、医保此时已经分别结算完毕
。

但往往是在几个月甚至半年之后 ，医保会和医院再进行一次结算：这时医保就开始查
，“这个病医保上限只能出 1000 元 ”——那么结果是，剩余的 800 元只能医院自己掏。

这也就是为什么医院会亏钱的逻辑 。

这个过程中 ，医院的角色类似于员工为公司垫付了资金
，而在员工向公司报销结算时，不一定能拿回所有垫付资金
。

DIP 制度的本意 ，在于控制“过度医疗”
，减少不必要的检查和治疗。但在实际的临床实践中，医院和医生不得不小心地计算并控制治疗费用——使治疗费用不超过医保的支付上限 ，就像控制在锅炉上的热水
，水满则溢，水少则干 。

DRG DIP 的设计 ，基本能覆盖九成以上的病例， 但总有一些特殊病例你会超费——这也是为什么
，现在好多重病人
、特殊病人以及花费高的一类病人，许多医院就都不愿意收。因为收了 ，医院就得赔钱
。

医院还得小心控制着医药费的支出——高了不行
，医药会赔钱。低了也不行，假如医保每年给这家医院4000万的额度 ，而实际这家医院年终只使用了3000万的额度
，那么很有可能，第二年这家医院的医保额度将会下调至3000万元 。

S 医生说 ，DIP 制度执行后
，他对于手术的热情很快被浇灭——

DRG 执行之前，我们（动手术）来者不拒 ，像我们这类喜欢做手术的医生
，来了以后立刻提供治疗
。但是 DRG 执行以后，一开始还没有集采 ，对于骨科手术来说，一块钢板两万
，但是骨科手术上限4万8，分分钟超 DRG 上限 ，我们就不太敢做手术了
，一些手术做一台赔一台，一天只能收一个。

那时真不愿意接手术啊 ，来了（病床）真想推走 。但急诊来的病人往往很危急
，不收心里过意不去，收了就得赔钱
。真的很为难。

这是第一阶段 。就这么执行了小一年
。

后来集采来了 ，药品和手术耗材的价格大幅降低
，对于大部分病人，DRG 是不超了（除非极特殊的病人） ，但我叫不来厂家了。手术不是随时都能做了 。

而即便是集采后的现在
，对于特殊病人来说，如果按照治病的原则 ，一套下来，还是会超DRG
。实际临床中
，有大量非医疗的问题，所谓的“良心医生
”将很难生存。

医生年薪制：公立医院的好医生 ，可能越来越少  

去年年底国家已经放出明确信号：未来五年之内
，全中国都要广泛地实行医生年薪制 。

根据各地的经济发展，不同的地区之间可能有所差异。但年薪制意味着同一地区内 ，医生的收入只与职称相关——一个顶级公立三甲医院的医生过去会远高于更低级别的医生
，二者的工作量也不一样
。但执行年薪制后，二者会有相同的薪资待遇。

除此之外 ，集采制和 DRG、DIP 制度已经完全打掉了过去医药 、器材
、检查给医生带来的灰色收入——这意味着
，公立医院医生的实际收入会大幅降低 。

S 医生以自己举例，他工作 10 年 ，目前是主治医师
，实行年薪制后，每年年薪将不多于 20 万元 ，“在DIP等各项规定下再扣点，扣掉五险一金
，税后应该是年收入15万左右”
。

他半开玩笑说，“我也许得逃离北上广。 ”

S 医生认为 ，实现定薪制后
，可能会有大批资深医生离开公立医院，而年轻医生的处境会很艰难：

一方面体现在薪酬 ，“15万的年薪要在北上广深这样的大城市生活还是很有压力的 。
”

另一方面则体现在医术的成长和精进
。对于年轻医生而言
，集采带来的是在临床实践中，医生接触到的药品和手术器材种类会大大受限；而 DIP 制度则会使医药尽可能少收疑难病人——这会使得年轻医生接触到的病例丰富性大大减少 ，医术的精进本就仰赖丰富的临床实践
，这样一来，年轻医生获得的锻炼也会受到影响。

“为什么我们都认为三甲医院的医生医术更强？其中很重要的原因之一 ，就在于三甲医院接受的病例数量和丰富度远大于低级别的医院 。医生的医术就是在各类不同的病例中
，练就出来的
。”

写在最后

为避免歪楼，有必要强调一点：

这些讨论 ，并不是在讨论集采和医改制度的该与不该，而是实践的有效性和挑战。

正如上海政协委员们的发声中
，反复强调了一点——医生们并不是在否定仿制药，而是在呼吁集采制为原研药留出窗口、以及针对集采制下的药品监管 ，如何能够进一步到位的问题 。

我在查阅本期资料时
，发现一个数据
。

根据 FDA（美国食药监局）报告，2023 年 ，FDA 的 GMP 监察总共花费 1.93 亿美元（约合人民币14亿元）
，相当于中国国家药监局当年总支出的30倍。

这里提到一个新概念，GMP（Good Manufacturing Practice ，良好生产规范）
，是药品质量控制的核心，包括对药品生产过程 、环境
、设备和人员的全流程管理 。

在中国 ，GMP监管主要有两种形式
，一是由企业主动申报，药监部门核查、批准；另一种是随机检查。

但在实践中 ，有一种现象细思极恐，即属地的地方保护主义
。

财新关于集采制的系列报道中提及
，

如果仿制药企业在上市后申请变更原料 、剂型和生产工艺等，会根据变更对药品安全性
、有效性和质量可控性产生影响的风险 ，分为重大变更、中等变更和微小变更。其中
，重大变更需要在国家药监局药审中心备案，中等及以下变更可以在省级药监部门备案 。

但在实践中 ，多位行业专家向财新指出
，监管执行力度远比制度设计宽松
。这是因为，区分重大和其他变更的标准比较模糊 ，对监管人员的专业水平要求较高
，属地管辖又为地方保护主义留下空间。一位不愿具名的药学专家提到，在某些西部地区 ，当地监管部门会与企业达成某种合谋 。药企采取各种各样的方法压缩成本
，监管部门出于利益保护或吸引投资的考虑，对某些潜在行为“网开一面 ”
。

我总结一下：属地管辖下 ，企业通过省级部门备案变更工艺的空间较大。

也就意味着，无限挤压利润而造成药品质量问题的可能性
，是很大的 。

播客发布的当天，《商业漫谈》的听友群里 ，有听友推荐了一本书
，《仿制药的真相》
。也推荐给大家。

祝大家身体健康 。